Нашумевшая медреформа – все «плюсы» и «минусы»

По завершению президентских выборов в Украине встал вопрос о дальнейшей судьбе начатых реформ. Будут ли они продолжены или заморожены, чего ожидать?

И если нововведения в образовании, пенсионном обеспечении, децентрализации власти, пусть и болезненно, но приживаются, то в медицине ситуация далеко непростая. Преобразования в этой отрасли обществу сегодня до конца не понятны: рождается множество мифов, вопросы остаются без ответов.

Сегодня завершился этап реформирования первичного звена медицинской помощи. Положительный момент - врачам повысили зарплату.

Одним из нововведений является заключение договоров с семейными врачами. Как свидетельствуют последние данные Николаевского городского управления здравоохранения, 63,3 % горожан уже заключили декларации со своими врачами. Активно готовы поучаствовать в этом процессе и жители сельских районов, в частности, Очаковского и Николаевского. Но беда в том, что в селах катастрофически не хватает врачей. Например, в Николаевском районе есть 13 амбулаторий семейной медицины, на базе ФАПов создаются 12 пунктов здоровья и обслуживать жителей района должны 16 семейных врачей. На сегодня работают только 8. 

Получается неутешительная статистика - только половина жителей района могут подписать декларацию с семейным врачом. Что делать остальным? Понятно, что без медпомощи они не останутся. Но как это будет выглядеть на практике, пока непонятно. Ведь, согласно действующим законодательным актам, деньги на каждого пациента «первички» должны выделяться для семейных врачей. 

Материально-техническое обеспечение медицинских учреждений также оставляет желать лучшего. Особенно - сельских. Понятно, что для того, чтобы соответствовать стандартам и критериям - потребуется не один год и десятки миллионов гривен.

Совсем другая ситуация в Николаеве. В городе всегда медицинское обеспечение было лучше, как и материально-техническая база. Однако проблемы есть и там.

Немного предыстории

Еще в 2013 году произошло разделение медучреждений на первичную и вторичную медицинскую помощь. По этому принципу в Николаеве были созданы 7 центров первичной медико-санитарной помощи, к которым относятся 38 амбулаторий общей практики семейной медицины. В районах созданы по одному центру первичной медико-санитарной помощи с амбулаториями. Все ЦПМСП в этом году заключили договора с Национальной службой здоровья Украины (далее НСЗУ) на финансирование.

Как уже упоминалось, николаевцы активно подписывают декларации с семейными врачами. По данным Николаевского горздрава, договора подписали 305 тысяч 820 горожан. Пациенты имеют возможность выбрать себе специалиста - и не только того, который «полагается» по месту регистрации. На первичном звене работают: терапевт, семейный врач и педиатр. Согласно нормам, семейный доктор может заключить декларации с 1800 пациентами, терапевт - с 2000, педиатр - с 900.

Важно отметить, что с 1 апреля 2019 года НСЗУ прекратило финансировать «красный список» пациентов - людей, которые до сих пор не заключили декларации с врачом. Теперь помощь на первичном уровне можно получить только одним путем - заключив договор с доктором. 

Первоначально предполагалось, что амбулатории будут получать за обслуживание каждого пациента, который не заключил еще договор с семейным врачом, 120 гривен. Но последние директивы Минздрава говорят о том, что этих денег не будет. Выход только один – заключение декларации.

На днях встречался с коллективами семейных амбулаторий - № 4 (ЦПМСП № 6) и тоже № 4, но ЦПМСП № 3. На мой вопрос, как они поступают в таком случае, медики меня заверили, что в помощи не отказывают, но рекомендуют заключить декларацию. 

Кадровый дефицит 

В целом по Украине не хватает 39 тысяч врачей и 21 тысячи среднего медперсонала. В Николаеве медучреждения первичного звена укомплектованы кадрами на 70%, из них 30% - это врачи-пенсионеры. Радует, что руководство горздрава старается наращивать кадровый потенциал за счет увеличения количества молодых врачей-интернов. К примеру, в 2016 году в Николаеве работали 53 врача-интерна, в 2017 - 96, в прошлом году их количество составило 125.  

Важно удержать молодых специалистов в городе. Одной финансовой мотивации недостаточно, чего не скажешь о наличии собственного жилья. Городское управление здравоохранения планирует обустроить 14 квартир для молодых врачей на базе бывшей поликлиники железнодорожников (ул. Шоссейная, 119). Этот объект уже внесен в перспективный план развития Николаева на 2019-2021 годы.

Хотелось бы, чтобы активно в этом процессе участвовали и в районах - поселковые и сельские советы. Как известно, управление здравоохранения Николаевской ОГА, по согласованию с Министерством науки и образования Украины, проводит конкурс по вступлению абитуриентов на бюджетную форму обучения в высших медучреждениях при условии, что выпускники отработают в сельской местности не менее трех лет. На мой взгляд, это интересный вариант решения проблемы. В свое время это уже практиковалось и довольно успешно. А органы местной власти, в свою очередь, должны гарантировать обеспечение жильем, определенные льготы в оплате за коммунальные услуги и тому подобное.

Отдельная проблема – это сокращение персонала. Представьте ситуацию, в рамках оптимизации в одной из амбулаторий города сократили часть лаборантов, оставив только двоих. В итоге, семейный врач имеет возможность выдать только два талона в день на бесплатный анализ крови. А далее, как в лотерее, талон получит тот, кому повезет. Остальным предложат обратиться в частные лаборатории. 

Заработные платы врачей «первички»

Если мы говорим о повышении заработных плат для медработников, то сегодня они сами еще не понимают, каким образом они начисляются. В горздраве рапортуют о двукратном повышении зарплат, на деле врачи это отрицают.

Приведу в качестве примера прямую речь семейного врача:

— Зарплата – это наполовину меньше, чем говорят. Главные врачи и директора центров деньги получили, но нет контролирующего органа, который бы следил за расходом средств. В январе все центры получили по 2 миллиона. На зарплату врачам и медсестрам ушли копейки. Никто не может добиться пояснений, как правильно начислять эти зарплаты. Никто не учитывает ни категорию, ни стаж работы. Главный стимул для врача – повышение его квалификационной категории, а значит – и денег больше. А она сейчас не учитывается. Учитываются только декларации. Дискриминация полная: одному врачу - 10% (если 2000 деклараций) от деклараций, а другому – 7% (если 1000), - рассказал доктор на правах анонимности. 

А вот официальная информация горздрава: «В среднем по Николаеву зарплата медсестры сегодня составляет – от 6 до 9 тысяч гривен. Врача - от 9 до 16,8 тысяч гривен. Заработные платы медицинских работников первичного звена в Николаева выросли в 2 раза».

Мой собеседник не скрывал того, что не набрал 2000 деклараций, у него – 1300, но из-за отсутствия пояснений он убежден, что руководство «прикарманило» его деньги. 

Материально-техническая база медучреждений требует обновления

Один из главных приоритетов в моей работе - это поддержка медицинской сферы. Не будет здоровья - не будет здоровой нации. Радует, что большая часть депутатов Николаевского горсовета и районных (Очаковский, Николаевский) понимает, что улучшение материально-технической базы лечебных учреждений должно проходит красной нитью в их деятельности. 

Впервые в этом году Николаевский горсовет выделил более 20 миллионов гривен на оборудование реанимационных отделений больниц. В частности, из бюджета города были направлены средства на закупку передвижных аппаратов УЗИ для всех стационаров. Часть их уже приобретена, параллельно докупаются передвижные рентгенаппараты.  Еще 3,5 миллионов гривен выделили на закупку аппаратов УЗИ экспертного класса на исследование врожденных аномалий у детей.

Приятно осознавать, что современный гистероскоп, который при моем содействии удалось купить для роддома № 3, сегодня служит не только жительницам Николаева, но и всей области.

Указанные цифры на первый взгляд - впечатляют. Но этого очень мало. Ведь, только для нормальной деятельности реанимационных отделений городских больниц Николаева в год необходимо 119 миллионов гривен! 

Что касается первичного звена, то не во всех амбулаториях Николаева врачи и медсестры обеспечены компьютерами. Два компьютера на кабинет – считается роскошью. 

Согласно новым требованиям данные о ходе лечения пациента врач должен вносить в компьютер и параллельно записывать в личную карточку пациента. Теперь еще добавилась услуга выдачи электронного рецепта, а в дальнейшем необходимо будет выписывать электронные направления к узким специалистам. Врачам приходится часть своей работы перекладывать на медсестер, хотя в идеале они должны это делать самостоятельно. Особенно, если идет речь о точном расчёте дозировки препаратов.

Другая сторона проблемы – это отсутствие прозрачности в расходе средств, полученных от НСЗУ. Не все врачи могут контролировать то, на что руководство Центров первичной медико-санитарной помощи и амбулаторий тратят свой бюджет. Из-за этого покупаются дорогостоящие аппараты для анализа крови, которые рассчитаны на кровь здорового человека. Врач по этой причине не может увидеть полную картину протекания болезни своих пациентов. В итоге, аппарат, купленный за 200 тысяч гривен, практически бесполезен. 

По-моему мнению, важно обеспечить прозрачность траты средств. Тогда можно будет говорить об эффективном обновлении материально-технической базы конкретного заведения. 

Реформа вторичного звена

В марте этого года все стационарные учреждения второго уровня оказания медпомощи начали процесс преобразования в некоммерческие коммунальные учреждения. С 1 июля они смогут заключать договора с Национальной службой здоровья на оплату 54 дополнительных услуг. 

В этом году на развитие вторичной медицины в госбюджете предусмотрено 2 миллиарда гривен. Николаев также получит дополнительные средства, помимо субвенции из государственного бюджета. Однако, начиная с 2020 года, лечебным заведениям придется зарабатывать 60 % от выделенной в 2019 году суммы за счет оказания медицинских услуг: проведение УЗИ, рентген, дополнительные обследования, биохимические анализы и т. д. Но, скажите мне, способны ли будут оплатить эти услуги пенсионеры, люди, у которых небольшая зарплата? А как быть с детьми? Вопросы эти, к сожалению, можно назвать риторическими.

НСЗУ, как и в случае с «первичкой», также будет оплачивать лечение конкретного пациента. 

Процесс реформирования вторичного звена медицинской помощи должен завершиться в 2020 году. И с 1 января этого же года медучреждения «вторички» должны заключить договора с НСЗУ на финансирование.

Николаевский горсовет выделил 7 миллионов гривен на информатизацию вторичной медицины: закупку оборудования с программным обеспечением. Это позволит обустроить рабочие места врачей во всех стационарах города. По итогу, первичное и вторичное звено будет зациклено. 

Электронный рецепт. Что это?

С 1 апреля в Украине заработала услуга «Электронный рецепт» по программе КМУ «Доступные лекарства». Пользуются этим, в основном, пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями, бронхиальной астмой, сахарным диабетом II типа. В список включены 258 лекарственных средств, 64 из которых можно получить бесплатно, а остальные - с незначительной доплатой.

Врачи первичного звена в Николаеве уже выписали более 19 тысяч электронных рецептов. Аптеки по этим рецептам выдали уже более 13 тысяч препаратов. Чтобы получить лекарство, достаточно показать код электронного рецепта, который пришел на телефон в виде смс.

Электронные рецепты удобны тем, что человек по нему может получить препарат в аптеке любого города, даже если он был выдан в Николаеве. Но! Согласитесь, что не каждый человек даже старшего возраста, а пожилого - тем более, может пользоваться телефоном так, чтобы не возникло проблем с приобретением лекарств. А есть старички, у которых мобильного телефона вообще нет. И опять пострадают, в первую очередь, сельчане, потому что, даже, если они и смогут получить смс, то для приобретения лекарства надо ехать за десятки километров в районный или областной центры, где есть аптеки.

На мой взгляд, мы еще не готовы к таким кардинальным ноу-хау. И отказываться сразу и полностью от привычных для граждан (в первую очередь, беспокоюсь о людях старшего возраста) способов получения медицинской помощи, считаю, неправильно.

Повторюсь: реформа медицинской отрасли - неоднозначная и болезненная, как с положительными, так и отрицательными моментами. Анализируя ход реформы, можно уже с уверенностью сказать, что при ее старте был допущен ряд ошибок, которые могут иметь необратимые последствия. 

Первая - поспешность принятия, без апробирования (пилотный проект) в отдельных регионах нашей страны.

Вторая - отсутствие кадров. Мы начали медицинскую реформу, не проанализировав наличие кадрового потенциала для ее реализации; готовность наших высших учебных заведений обучить необходимое количество врачей. Ведь, понятно, что хорошего доктора за полгода не подготовишь - для этого нужно лет 6-7. А еще нужно учесть тот факт, что значительная часть уже подготовленных специалистов выезжает на работу за границу. И пока этот процесс никто не может остановить.

Не было взято во внимание и то, что в наших медучреждениях, особенно - сельских, очень слабая материально-техническая база. Да и в городах проблем немало.

Третья – это низкая информатизация людей пожилого возраста. Эту проблему реформаторы не учли вовсе. На мой взгляд, было бы правильным, для социальной защиты населения, разработать такое пенсионное удостоверение (электронную карточку), в котором были бы все данные о человеке, с которыми и врачу было бы проще работать. 

Не могу не вспомнить и слабо развитую сеть аптек. Где-бы я не бывал в сельских районах своего округа, граждане обращаются с просьбой помочь в открытии в их поселке или селе аптеки или аптечного пункта. И это только вершина айсберга. На самом деле проблем очень много.

Исходя из этого, считаю необходимым и буду инициировать отчет Минздрава в Верховной Раде о ходе медицинской реформы в Украине и принятие незамедлительных мер по ее корректировке.